Quando a depressão não melhora, estamos avaliando a dor?

Um comentário publicado na Nature Mental Health propõe incluir a dor crônica na avaliação da depressão resistente, sem transformar associação em causalidade.

A depressão resistente ao tratamento continua sendo um dos maiores desafios da saúde mental. Em geral, essa classificação é considerada quando uma pessoa com transtorno depressivo maior não apresenta resposta satisfatória após pelo menos duas tentativas adequadas de tratamento antidepressivo.

Mas será que todos esses casos representam uma resistência exclusivamente psiquiátrica ao tratamento? Ou parte da ausência de resposta pode estar relacionada a condições que não foram adequadamente identificadas e tratadas?

Essa é a reflexão apresentada no artigo Why pain matters in treatment-resistant depression, publicado em julho de 2026 na revista Nature Mental Health.

Os autores defendem que a dor crônica pode contribuir significativamente para a persistência dos sintomas depressivos e para uma aparente falha dos antidepressivos. Apesar disso, a dor ainda seria pouco investigada nos protocolos de avaliação da depressão resistente ao tratamento.

Que tipo de publicação foi analisada?

É importante esclarecer que o artigo não é um ensaio clínico, uma revisão sistemática ou um estudo observacional.

Trata-se de um artigo do tipo Comment, no qual os autores analisam evidências já publicadas e defendem uma mudança na forma de avaliar e acompanhar pessoas com depressão resistente.

Isso significa que a publicação:

• não recrutou participantes;
• não testou um novo tratamento;
• não comparou grupos;
• não calculou a eficácia de uma intervenção;
• não demonstrou que tratar a dor cura a depressão resistente.

Seu valor está na construção de uma hipótese clínica relevante: em alguns pacientes, a dor crônica pode ser parte central do quadro e não apenas uma condição secundária.

Dor e depressão frequentemente aparecem juntas

A coexistência de dor crônica e transtornos mentais está bem documentada.

Uma revisão abrangente publicada em 2025 reuniu estudos envolvendo aproximadamente 957 mil pessoas com transtornos mentais e mais de 16 milhões de controles. Os resultados indicaram que a dor crônica é uma comorbidade frequente em diferentes condições psiquiátricas.

Nas pessoas com depressão, estimativas incluídas nessa revisão indicaram prevalência de dor crônica geralmente entre 53% e 65%. Entretanto, esses números precisam ser interpretados com cautela porque os estudos utilizaram diferentes definições, populações e instrumentos de avaliação.

A principal mensagem não é que todas as pessoas com depressão apresentam dor. É que essa associação é suficientemente frequente para justificar uma investigação sistemática.

Uma relação de mão dupla

A relação entre dor e depressão não parece seguir uma única direção.

A dor persistente pode contribuir para:

• redução da atividade física;
• alterações do sono;
• perda de autonomia;
• afastamento do trabalho;
• diminuição da participação social;
• medo de movimento;
• sensação de incapacidade;
• piora da qualidade de vida.

Essas consequências podem favorecer ou agravar sintomas depressivos.

Ao mesmo tempo, a depressão pode modificar a experiência dolorosa, reduzir a capacidade de enfrentamento, aumentar a percepção de ameaça e dificultar a adesão ao tratamento.

Estudos longitudinais sugerem uma relação recíproca: a piora da dor pode acompanhar a piora da depressão, enquanto a intensificação dos sintomas depressivos também pode estar associada ao agravamento da dor.

Isso não significa que a dor seja “apenas emocional” ou que a depressão explique todos os sintomas físicos. Dor e depressão são condições reais e complexas que podem compartilhar mecanismos e se influenciar mutuamente.

A dor pode interferir na resposta ao antidepressivo?

Esse é o ponto central levantado pelos autores.

Uma análise publicada em 2021 observou que pessoas com depressão e dor crônica relataram menores benefícios funcionais com determinados antidepressivos quando comparadas a pessoas com depressão sem dor crônica.

O estudo encontrou associações com menor benefício percebido para alguns medicamentos, mas não permite concluir que a dor seja a causa direta da falha terapêutica. Outros fatores clínicos, sociais e comportamentais podem participar dessa relação.

Ainda assim, o achado reforça uma pergunta importante:

Quando o paciente não melhora, estamos diante de uma verdadeira resistência ao antidepressivo ou de um tratamento que não contemplou adequadamente todas as dimensões do problema?

A resposta não deve ser utilizada para suspender medicamentos ou substituir o acompanhamento psiquiátrico. Ela indica a necessidade de ampliar a avaliação.

O risco da falsa resistência ao tratamento

Antes de classificar uma depressão como resistente, é necessário verificar vários fatores:

• diagnóstico correto;
• dose adequada;
• duração suficiente do tratamento;
• adesão ao medicamento;
• efeitos adversos;
• presença de outros transtornos psiquiátricos;
• uso de álcool e outras substâncias;
• condições clínicas associadas;
• alterações do sono;
• contexto social;
• presença de dor persistente.

Se a dor não é investigada, uma parte importante do quadro pode permanecer sem tratamento.

O antidepressivo pode até produzir alguma melhora do humor, mas o paciente continua com limitação funcional, sono prejudicado, isolamento e sofrimento relacionado à dor. Nesse contexto, o resultado global pode ser interpretado como fracasso completo do tratamento.

Avaliar depressão não é o mesmo que avaliar dor

Outro problema é acreditar que uma escala de depressão identifica adequadamente todas as consequências da dor.

Instrumentos destinados à avaliação de sintomas depressivos podem captar alterações de sono, energia, concentração e interesse. Entretanto, eles não substituem uma avaliação específica da dor.

Uma avaliação mais completa deveria considerar:

• localização e distribuição dos sintomas;
• duração e comportamento da dor;
• intensidade e interferência nas atividades;
• mecanismos predominantes;
• impacto sobre o sono, o trabalho e a participação social;
• incapacidade funcional;
• uso de analgésicos e outras substâncias;
• expectativas e estratégias de enfrentamento;
• risco de suicídio.

A avaliação do risco de suicídio merece atenção especial. A combinação entre dor persistente, desesperança, incapacidade e depressão pode representar um cenário de maior vulnerabilidade.

O que muda na prática?

A principal proposta do artigo é incorporar a avaliação da dor ao cuidado das pessoas com depressão resistente ao tratamento.

Isso exige uma abordagem integrada. Dependendo do caso, a equipe pode incluir profissionais da psiquiatria, psicologia, medicina da dor, fisioterapia, educação física, enfermagem e outras áreas.

O tratamento pode envolver:

• revisão diagnóstica e farmacológica;
• educação em dor;
• psicoterapia;
• atividade física e exercício adaptado;
• recuperação gradual da função;
• intervenções para o sono;
• manejo das condições clínicas associadas;
• estratégias de participação social;
• tratamento específico do mecanismo de dor identificado.

A mensagem não é que toda dor deva ser tratada com antidepressivos nem que toda depressão resistente possa ser resolvida tratando a dor. A proposta é deixar de abordar as duas condições como problemas completamente separados.

Pontos fortes da publicação

O artigo apresenta alguns méritos importantes:

• chama atenção para uma comorbidade frequentemente negligenciada;
• questiona uma interpretação exclusivamente farmacológica da resistência;
• defende avaliação clínica mais ampla;
• aproxima saúde mental, dor e funcionalidade;
• propõe cuidado interdisciplinar;
• destaca a necessidade de instrumentos específicos para avaliar dor.

Outro mérito é combater uma falsa divisão entre sintomas físicos e psicológicos. A experiência dolorosa envolve aspectos biológicos, emocionais, cognitivos, comportamentais e sociais. Isso não retira sua legitimidade; apenas demonstra sua complexidade.

Quais são as limitações?

A principal limitação é o próprio desenho da publicação.

Por ser um artigo de comentário, ele não demonstra que a identificação e o tratamento da dor aumentam as taxas de remissão da depressão resistente.

Também permanecem perguntas importantes:

• quais tipos de dor exercem maior influência sobre a resposta antidepressiva?
• intensidade, duração ou interferência funcional são igualmente importantes?
• tratar a dor melhora os sintomas depressivos?
• quais intervenções produzem melhores resultados?
• quais pacientes se beneficiam de uma abordagem integrada?
• os resultados são diferentes na dor nociceptiva, neuropática e nociplástica?
• quais instrumentos deveriam compor uma avaliação padronizada?

Essas perguntas exigem estudos prospectivos e ensaios clínicos. A associação entre duas condições, por mais plausível que seja, não comprova causalidade.

Qual é a relação com a pesquisa em peptídeos?

O artigo não investigou peptídeos e não deve ser apresentado como evidência de eficácia de qualquer terapia peptídica para dor ou depressão.

Sua contribuição para a SBPP é principalmente metodológica.

Pesquisas futuras envolvendo moléculas com possíveis efeitos sobre dor, inflamação, comportamento ou sistema nervoso precisarão considerar que dor e depressão podem coexistir e influenciar os resultados uma da outra.

Um ensaio clínico que avalia uma intervenção para dor, mas ignora sintomas depressivos, pode interpretar inadequadamente seus resultados. Da mesma forma, uma pesquisa em saúde mental que não mede dor e funcionalidade pode deixar de identificar fatores relevantes para a resposta terapêutica.

Futuros protocolos deveriam considerar, conforme a pergunta de pesquisa:

• intensidade e interferência da dor;
• sintomas depressivos;
• força e capacidade funcional;
• qualidade do sono;
• participação social;
• uso de medicamentos;
• eventos adversos;
• qualidade de vida;
• risco de suicídio.

Antes de discutir a eficácia de uma nova molécula, precisamos garantir que estamos medindo os desfechos corretos.

Conclusão da SBPP

A publicação da Nature Mental Health não demonstra que a dor seja a causa da depressão resistente nem que seu tratamento garanta resposta aos antidepressivos.

Ela apresenta, porém, uma pergunta clínica difícil de ignorar: quantos pacientes são classificados como resistentes sem que a dor crônica tenha sido adequadamente investigada?

A principal mensagem é que a persistência dos sintomas não deve levar apenas à troca sucessiva de medicamentos. Também deve provocar uma revisão do diagnóstico, das comorbidades, da funcionalidade e do contexto em que aquele paciente está inserido.

Quando dor e depressão coexistem, tratar apenas uma parte do problema pode ser insuficiente.

A ciência não deve simplificar uma relação complexa. Deve formular perguntas melhores, utilizar medidas adequadas e testar modelos integrados de cuidado.

Referências principais

Mendes Neto NN, Mendes JM, Stubbs B. Why pain matters in treatment-resistant depression. Nature Mental Health. 2026;4:1345–1347. doi:10.1038/s44220-026-00691-9.

Stubbs B, Ma R, Solmi M, et al. Chronic pain in mental disorders: an umbrella review of the prevalence, risk factors, and treatments across 957,168 people with mental disorders and 16,606,910 controls. European Psychiatry. 2025;68:e113.

Roughan WH, Campos AI, García-Marín LM, et al. Comorbid chronic pain and depression: shared risk factors and differential antidepressant effectiveness. Frontiers in Psychiatry. 2021;12:643609.

Baliki MN, Apkarian AV. Nociception, pain, negative moods, and behavior selection. Neuron. 2015;87(3):474–491.

McIntyre RS, Alsuwaidan M, Baune BT, et al. Treatment-resistant depression: definition, prevalence, detection, management, and investigational interventions. World Psychiatry. 2023;22(3):394–412.